ARACAJU/SE, 16 de agosto de 2025 , 3:03:08

Plano de Saúde é obrigado a manter home care quando prescrito

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado entendimento relevante acerca da obrigação das operadoras de planos de saúde manterem pacientes em regime de home care sempre que houver indicação clínica expressa. No contexto do Recurso Especial nº 2.096.898 – PE (2023/0332864-7), a Corte foi chamada a analisar justamente a resistência de uma operadora em autorizar a continuidade do tratamento domiciliar, mesmo com recomendação médica fundamentada.

No processo, ficou comprovado que o paciente necessitava da manutenção do home care por razões médicas, devidamente atestadas. O plano de saúde, porém, alegava ausência de cobertura contratual para esse tipo de assistência prolongada, restringindo o atendimento a internações hospitalares tradicionais. O debate, assim, girou em torno da extensão do dever de cobertura contratual diante de indicação técnica do profissional responsável pela saúde do beneficiário.

O STJ reafirmou que, quando o procedimento indicado está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou é necessário para garantir a efetividade do tratamento, a recusa da operadora se mostra abusiva. O tribunal destacou que a função do plano de saúde é justamente assegurar a assistência à saúde, cabendo ao médico assistente — e não à operadora — a definição do tratamento e do local mais adequado para a recuperação do paciente.

O entendimento consolidado do STJ é o de que o home care configura-se modalidade de internação, podendo ser equiparado à hospitalar para fins de cobertura contratual. Dessa forma, eventual exclusão contratual genérica ou restritiva perde eficácia diante da necessidade comprovada e da prescrição fundamentada do profissional de saúde.

Em julgados recentes, o STJ tem reiterado que a negativa de home care, mesmo diante de laudo médico que ateste sua necessidade, caracteriza descumprimento contratual e afronta ao Código de Defesa do Consumidor. A jurisprudência destaca a obrigação de ofertar cobertura integral, incluindo medicamentos, equipamentos, fisioterapia, enfermagem e demais custos inerentes ao tratamento domiciliar, desde que prescritos.

Além disso, o tribunal tem enfatizado que eventuais limitações administrativas ou econômicas impostas pelas operadoras não podem restringir o direito do paciente ao melhor tratamento disponível, desde que haja respaldo técnico. A prioridade deve ser sempre o bem-estar e a recuperação do beneficiário, em consonância com os princípios da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato.

A decisão do STJ no REsp nº 2.096.898 – PE reforça a proteção do consumidor nas relações de saúde suplementar. Para os beneficiários, representa a garantia de assistência contínua, digna e adequada, respeitando a autonomia do médico quanto à conduta terapêutica. Para as operadoras, o entendimento aponta para a necessidade de reavaliar cláusulas contratuais e práticas administrativas que possam restringir o acesso ao home care injustificadamente.

A jurisprudência do STJ caminha no sentido de ampliar a efetividade do direito à saúde, determinando que a prescrição médica para manutenção em home care deve ser observada pelos planos de saúde, sob pena de reconhecimento de conduta abusiva. Tal posicionamento fortalece a confiança nas relações contratuais e assegura resposta célere às demandas dos pacientes em situações de vulnerabilidade.